Les néphropathies et les inhibiteurs de protéases chez les porteurs du VIH vieillissants

hivLes néphropathies sont des complications majeures de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) depuis le début de l’épidémie. Or ce n’est que beaucoup plus récemment que les néphropathies iatrogènes, provoquées ou exacerbées par les traitements antirétroviraux, ont aussi commencé à soulever des inquiétudes. Lorsque les premiers cas de manifestations néphrotoxiques imputables à des agents antirétroviraux ont été rapportés chez des patients dont l’infection par le VIH était autrement bien maîtrisée, on a d’abord cru que ces manifestations resteraient rares et ne se verraient essentiellement qu’avec les agents appartenant à la classe des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). Cela dit, les cliniciens sont de plus en plus préoccupés par les effets néphrotoxiques possibles des inhibiteurs de protéases (IP) en raison notamment du vieillissement de la population des porteurs du VIH chez lesquels ils constatent une généralisation de la détérioration de la fonction rénale. Les abondantes données dont nous disposons aujourd’hui montrent que le risque relatif d’atteinte rénale provoquée par les IP n’est pas distribué également au sein de cette classe de médicaments. Or une bonne compréhension du risque relatif d’atteinte rénale imputable aux IP pourrait faciliter le choix des traitements.

Jordan Weinstein, MD
Division of Nephrology St. Michael’s Hospital
Service de néphrologie Hôpital St-Michael Professeur
adjoint de médecine Université de Toronto Toronto (Ontario)
Directeur, UKidney.com

Mélanie Hamel, MD
Clinique du Quartier Latin Clinique l’Actuel, Montréal, Québec
Division of Nephrology Hôpital Cité de la Santé
University of Montréal, Laval, Québec

Joss de Wet, MD, MBChB, CCFP
Clinical Assistant Professor Department of Family and Community Medicine
University of British Columbia Vancouver, British Columbia

 

CSN LogoLa Société canadienne de néphrologie a passé ce programme didactique en revue et appuie son utilisation aux fins de demande personnelle de crédits en vertu de la Section 2 : Activités d’auto-apprentissage, pour le temps consacré à ce type d’activités dans le cadre du programme de maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Les membres du Collège des médecins de famille du Canada peuvent réclamer des crédits Mainpro-M2 pour ce programme didactique non approuvé. Ils peuvent également faire un exercice de réflexion sur la pratique pour obtenir des crédits Mainpro-C. Pour plus de détails, prière de consulter la section Relier l’apprentissage à la pratique du site www.cfpc.ca. Les renseignements fournis dans ce programme ne reflètent pas forcément les opinions et recommandations de la Société canadienne de néphrologie. Tous les produits mentionnés doivent être utilisés conformément aux recommandations posologiques données dans leur monographie respective.

hivLes néphropathies sont des complications majeures de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) depuis le début de l’épidémie. Or ce n’est que beaucoup plus récemment que les néphropathies iatrogènes, provoquées ou exacerbées par les traitements antirétroviraux, ont aussi commencé à soulever des inquiétudes. Lorsque les premiers cas de manifestations néphrotoxiques imputables à des agents antirétroviraux ont été rapportés chez des patients dont l’infection par le VIH était autrement bien maîtrisée, on a d’abord cru que ces manifestations resteraient rares et ne se verraient essentiellement qu’avec les agents appartenant à la classe des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). Cela dit, les cliniciens sont de plus en plus préoccupés par les effets néphrotoxiques possibles des inhibiteurs de protéases (IP) en raison notamment du vieillissement de la population des porteurs du VIH chez lesquels ils constatent une généralisation de la détérioration de la fonction rénale. Les abondantes données dont nous disposons aujourd’hui montrent que le risque relatif d’atteinte rénale provoquée par les IP n’est pas distribué également au sein de cette classe de médicaments. Or une bonne compréhension du risque relatif d’atteinte rénale imputable aux IP pourrait faciliter le choix des traitements.

Jordan Weinstein, MD
Division of Nephrology St. Michael’s Hospital
Service de néphrologie Hôpital St-Michael Professeur
adjoint de médecine Université de Toronto Toronto (Ontario)
Directeur, UKidney.com

Mélanie Hamel, MD
Clinique du Quartier Latin Clinique l’Actuel, Montréal, Québec
Division of Nephrology Hôpital Cité de la Santé
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Joss de Wet, MD, MBChB, CCFP
Clinical Assistant Professor Department of Family and Community Medicine
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Généralités

Généralités

Figure1Les effets néphrotoxiques du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont été incriminés dans de très nombreux décès jusqu'à l'arrivée des schémas thérapeutiques permettant de ramener la virémie sous les seuils de détection1. Depuis l'arrivée des inhibiteurs de protéases (IP) qui, en tant que partie intégrante des premiers schémas thérapeutiques, ont joué un rôle prépondérant dans la prolongation de la survie2, la néphropathie associée au VIH est devenue relativement rare, surtout chez les porteurs du VIH qui entreprennent leur traitement avant que leur fonction immunitaire ne soit gravement compromise3. Les données qui établissent actuellement un lien entre certains IP et une altération accélérée de la fonction rénale portent à croire que ce type de traitement a en grande partie éliminé une complication, mais en en créant une autre. Même si aucun objectif thérapeutique de la prise en charge du VIH n'est plus prioritaire que la suppression soutenue de la charge virale, la proportion de plus en plus grande de porteurs du VIH tant au Canada qu'ailleurs dans le monde qui ont atteint l'âge mûr ou un âge encore plus avancé vient modifier le risque relatif associé à ces traitements. L'altération de la fonction rénale, au même titre que les maladies cardiovasculaires, l'ostéoporose et la détérioration des fonctions cognitives, compte maintenant parmi les affections évolutives qui pourraient empêcher les porteurs du VIH dont l'infection est autrement bien maîtrisée d'avoir une espérance de vie normale4. Après avoir constaté une diminution considérable des décès causés par des problèmes rénaux depuis l'arrivée des traitements efficaces contre le VIH, nous assistons maintenant à une nouvelle hausse du taux de mortalité imputable à ce type de problème (Figure 1). Bien que le taux de décès directement attribuables à l'insuffisance rénale semble stable au Canada et dans d'autres pays occidentaux où les porteurs du VIH peuvent obtenir une transplantation rénale, il ne fait pas de doute que le nombre de cas de néphropathie n'ayant aucun lien avec les effets néphrotoxiques du VIH est en augmentation.

Table1Si les porteurs du VIH peuvent présenter les mêmes facteurs de risque de néphropathie chronique que les personnes indemnes de ce virus (par ex., la néphropathie diabétique ou l'hypertension), les causes et les types d'atteinte rénale et d'effets néphrotoxiques qui leur sont propres varient considérablement au sein de cette population. La néphropathie associée au VIH est un processus pathologique aigu qui se caractérise par une hyalinose segmentaire et focale avec syndrome néphrotique consécutive à l'activité du VIH dans le rein. En cette ère des traitements antirétroviraux efficaces, elle touche presque exclusivement les patients de race noire. L'effet néphrotoxique le plus étroitement lié aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), comme le ténofovir (TDF), se manifeste dans les tubules rénaux proximaux5. D'autres agents, mis à part les antirétroviraux, peuvent être responsables d'une telle atteinte, notamment certains antibiotiques comme la gentamicine et l'amphotéricine B6. Le TDF peut aussi provoquer le syndrome de Fanconi, qui est beaucoup moins répandu, mais qui n'est toutefois pas un passage obligé vers les lésions importantes causées aux reins par cet agent. Les IP sont surtout associés à la cristallurie et à l'obstruction tubulaire, ainsi qu'à la néphrite interstitielle aiguë7. Bien que tous ces problèmes puissent se solder par une insuffisance rénale confirmée par l'estimation de la filtration glomérulaire (eGFR) ou par la présence d'une protéinurie, leurs différences physiopathologiques sont importantes sur le plan clinique (Tableau 1)8. Le risque rattaché à chacune de ces complications a pour une bonne part été estimé au moyen d'études cas-témoins. Or le risque rapporté dans ces études varie considérablement, ce qui s'explique probablement par les différences relatives au chapitre de la vulnérabilité des populations étudiées à l'endroit des néphropathies, celle-ci pouvant être influencée par l'âge des patients, la maîtrise de leur infection par le VIH et leur exposition à d'autres traitements comportant un risque de néphrotoxicité6. Somme toute, le risque de néphrotoxicité posé par l'ensemble des agents antirétroviraux et par les IP en particulier semble faible chez les sujets jeunes et autrement en santé qui bénéficient d'une suppression optimale de leur virémie9. Le risque de détérioration de la fonction rénale s'accroît avec l'âge aussi bien au sein de la population des porteurs du VIH que de la population exempte de cette infection10, 11. Il n'en demeure pas moins que ce risque semble accéléré chez les porteurs du VIH, surtout s'ils ont été exposés à des traitements connus pour leur néphrotoxicité.12

Epidémiologie

Caractéristiques épidémiologiques

Figure2La prévalence de l'atteinte rénale chez les porteurs du VIH dépend de la définition qu'on en donne. Bien que d'après certaines séries, une proportion pouvant aller jusqu'à 30 % des porteurs du VIH traités en clinique externe ait pu manifester une protéinurie13, le taux d'altération de la fonction rénale, qui est normalement définie par une eGFR inférieure à 60 mL/ min/1,73 m2, est nettement moindre. En effet, selon les études publiées, il oscillerait entre2,5 et 10 %14, 15. Même si ces chiffres sont grandement tributaires de l'âge médian de l'effectif à l'étude, ainsi que de la prévalence des facteurs de risque au sein de cet effectif, on estime à 15 % environ le pourcentage de cas de dysfonctionnement des tubules rénaux proximaux qui sont imputables aux traitements antirétroviraux16. La responsabilité des antirétroviraux en cette matière pourrait toutefois être plus importante chez les patients extrêmement vulnérables, comme ceux dont la fonction rénale était déjà affaiblie.

L'intérêt suscité par le rôle relatif joué par les différents IP dans l'apparition ou l'exacerbation de l'altération de la fonction rénale a donné lieu à diverses tentatives visant à évaluer le risque. Une des plus importantes reposait sur l'analyse des données recueillies au sein de la cohorte EuroSIDA. Dans cette population, le risque relatif approché (RRA ou odds ratio) calculé à la suite de deux mesures consécutives d'une filtration glomérulaire anormale (inférieure à 60 mL/min/1,73 m2) se chiffrait à 1,21 pour l'atazanavir (ATV; p = 0,0003), à 1,12 pour l'indinavir (IDV; p < 0,0001) et à 1,08 pour le lopinavir potentialisé par le ritonavir (LPV/r; p = 0,03) (Figure 2)5. Une étude croisée française, publiée plus récemment et qui portait sur la cohorte Aquitaine, a servi à évaluer l'incidence du dysfonctionnement du tubule rénal proximal. À la lumière des données recueillies, les chercheurs ont fait le rapprochement entre l'ATV et un risque légèrement plus élevé de dysfonctionnement rénal (rapport des risques instantanés [RRA] : 1,28 par année d'exposition) que le TDF (RRA : 1,23 par année d'exposition)17. En revanche, une analyse multidimensionnelle ne leur a pas permis de faire de rapprochement entre les autres IP et un risque significatif de dysfonctionnement du tubule rénal proximal, même si le ritonavir a longtemps été relié à des effets néphrotoxiques et à un risque plus élevé d'insuffisance rénale18. Faisant référence au risque cumulatif d'atteinte rénale aiguë observé consécutivement à une exposition prolongée, les auteurs de cette étude se sont dits préoccupés par la réversibilité des effets néphrotoxiques chez les patients qui poursuivent leur traitement une fois que leur fonction rénale a commencé à s'affaiblir.

Figure3Au cours d'une étude comparative menée chez 322 patients jamais traités auparavant et que la répartition aléatoire avait conduits à entreprendre un traitement par de l'ATV/r ou par de l'éfavirenz (EFV; un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse [INNTI]), administrés tous les deux en association avec du TDF et de l'emtricitabine (FTC), les chercheurs ont constaté à la 48e semaine une baisse significative de l'eGFR chez les sujets du groupe traité par l'ATV/r19. Selon les données présentées lors de la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes tenue en 2011 (CROI), les chercheurs n'ont relevé aucune interaction entre l'origine ethnique et la détérioration de la fonction rénale, même si les sujets de race noire étaient plus susceptibles que ceux de race blanche de présenter des anomalies préthérapeutiques. Ils ont toutefois constaté que l'âge était un facteur de prédiction d'une plus grande probabilité d'affaiblissement de la fonction rénale entre le début et la fin de l'étude. Les données tirées de l'étude intitulée Canadian Observational Cohort Collaboration (CANOC) et qui portaient sur deux IP, soit l'ATV et le LPV, ont été présentées dans le cadre de la 6e Conférence de l'IAS sur la pathogenèse, le traitement et la prévention de l'infection par le VIH qui a eu lieu récemment (2011)20. Selon ces données colligées auprès de 985 patients suivis dans huit centres participants de Colombie-Britannique, de l'Ontario et du Québec, le rapport des risques instantanés (RRI) d'une altération de la fonction rénale (définie de manière classique au moyen de l'eGFR) marquait une hausse de 46 % pourl'ATV(RRI:1,46;p<0,001)etde32%pourleLPV(RRI: 1,32; p = 0,024) quand ces deux agents étaient comparés à des traitements antirétroviraux exempts d'IP (Figure 3). Royaume-Uni a fait ressortir des différences relatives similaires. Cette étude reposait sur l'examen des dossiers médicaux électroniques de 2115 patients ayant amorcé un traitement antirétroviral et dont l'eGFR préthérapeutique était supérieure à 60 mL/min/1,73 m2. Les chercheurs ont évalué le risque après ajustement en fonction du sexe, de l'âge, de l'eGFR et du nombre de CD4 calculés au début de l'étude, de la présence ou non d'une infection par le virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C, et des antécédents d'exposition au TDF et à l'IDV21. Comparativement à l'EFV, qui servait d'étalon de référence, la hausse du risque observée n'a pas franchi le seuil de la signification statistique pour le darunavir (DRV; p = 0,108) et il l'a à peine franchi pour le LPV (p = 0,017). C'est pour l'ATV que la signification statistique a été la plus marquée (p = 0,004). Dans l'ensemble, ces données viennent confirmer la disparité du risque de néphrotoxicité accompagnant les divers IP.

Mécanisme

Manifestations de l’altération de la fonction rénale induite par les IP

Table2Si les IP ont été accusés de provoquer un dysfonctionnement du tubule rénal proximal, le principal effet néphrotoxique du TDF, c'est surtout de néphrite interstitielle aiguë et de cristallurie qu'ils se rendent coupables6. La néphrite interstitielle aiguë est une réaction pseudo-allergique qui se manifeste par une hausse de la créatininémie sérique souvent accompagnée de symptômes tels qu'une éruption cutanée, de la fièvre et une éosinophilie périphérique. Or une certaine proportion seulement de malades présente ces signes cliniques classiques, de sorte qu'il faut souvent procéder à une biopsie rénale ou cesser l'administration du médicament pour confirmer le diagnostic6. Dans de tels cas, il est possible qu'un autre phénomène pathologique hormis la néphrite interstitielle aiguë soit en cause et qu'il soit réversible à l'abandon du médicament. Mis à part les antirétroviraux, d'autres médicaments ont aussi été incriminés dans des cas de néphrite interstitielle aiguë, mais l'IDV, le premier IP associé à cette complication22, demeure un de ceux qui y a été le plus étroitement relié. Les rapports de néphrite interstitielle aiguë imputable à l'ATV ont commencé à s'accumuler peu de temps après l'arrivée de cet agent sur le marché21-22. Or les autres IP poseraient, semble-t-il, un moins grand risque à ce chapitre compte tenu du nombre peu élevé de tels rapports en lien avec ces médicaments.

La cristallurie, qui peut aussi accélérer l'insuffisance rénale, se définit comme la présence de cristaux de médicaments ayant précipité dans la lumière des tubules rénaux en raison de leur insolubilité dans l'urine. Ici encore, l'IDV a été le premier IP à avoir été incriminé dans cette forme de néphrotoxicité25, mais d'autres agents, notamment l'ATV, ont par la suite été reliés à cette complication27. En plus d'altérer la fonction rénale, la cristallurie peut se solder par une lithiase rénale, de même que par des formes plus insidieuses d'atteinte rénale26. Une analyse des données recueillies dans une base de données du Royaume-Uni et qui a été présentée à la conférence de 2011 de l'IAS, a fait ressortir un risque bien plus élevé de calculs rénaux avec l'ATV qu'avec le DRV, le LPV et l'EFV28, le risque obtenu pour ces trois derniers étant similaire. Celui enregistré pour l'ATV se chiffrait en effet à 7,3 par tranche de 1000 années-patients d'exposition, ce qui correspond à plus du triple (p < 0,001) de celui des autres, même si le risque absolu observé dans tous les groupes demeure faible. La hausse relative du risque est restée sensiblement la même après l'exclusion des patients antérieurement exposés à l'IDV (Tableau 2).

Table3Si les IP semblent se distinguer nettement les uns des autres pour ce qui est du risque de néphrotoxicité, il demeure que les facteurs de risque personnels ont aussi leur importance. Le risque de néphropathie liée à la présence de cristaux, par exemple, n'augmente pas seulement avec les IP, mais aussi avec tous les médicaments capables de provoquer ce type de complication, ou dans les cas de diminution du volume des liquides ou de réduction de l'émission d'urine6. En outre, l'ajout de chaque dizaine d'années d'âge, tout comme la présence d'hyperlipidémie, fait plus que doubler le RRI d'insuffisance rénale chronique (telle qu'elle est définie par l'eGFR), tandis que le diabète le multiplie presque par deux, ce qui évoque d'ailleurs d'assez près ce que vivent aussi les personnes séronégatives à l'égard du VIH (Tableau 3)29. L'hypertension essentielle est l'une des grandes causes de néphropathie chez les personnes vieillissantes, même chez celles qui sont indemnes du VIH30. Il est probable qu'une certaine prédisposition génétique pour des complications rénales soit également un facteur important dont il faut tenir compte dans l'évaluation du risque personnel. Elle pourrait en effet expliquer, du moins en partie, le risque beaucoup plus élevé de complications rénales que courent les porteurs du VIH de race noire3, celui-ci étant lié à des mutations faux-sens du gène APOL131, 32.

Gestion

La prise en charge du risque de néphropathie chez les patients traités par des IP

De nos jours, les soins standard prodigués aux porteurs du VIH devraient systématiquement viser à reconnaître et à réduire au minimum l'affaiblissement de la fonction rénale. Encore aujourd'hui, les néphropathies sont des maladies concomitantes prépondérantes chez ces patients, y compris ceux dont l'infection est maîtrisée, sans compter qu'elles sont aussi d'importants facteurs de prédiction indépendants d'accidents cardiovasculaires. Une fois les autres facteurs de risque cardiovasculaires éliminés, il y aurait effectivement une corrélation entre la baisse de l'eGFR et la protéinurie, d'une part, et une augmentation du risque, d'autre part33.

Il existe plusieurs méthodes de surveillance de la fonction rénale chez les porteurs du VIH, mais aucune ligne directrice à jour à ce propos. Les mesures successives de la protéinurie sont un moyen efficace de repérer les atteintes des glomérules et des tubules rénaux, mais la créatininémie sérique et l'eGFR permettent de mieux prédire le fonctionnement des reins. Il est important de procéder à une évaluation approfondie de la fonction rénale des patients au début du traitement; elle fournira les valeurs de référence qui serviront à déceler les variations du fonctionnement des reins. Les facteurs de risque de néphropathie, tels que le diabète, l'âge du patient et le risque relatif de néphrotoxicité associée tant aux agents antirétroviraux qu'aux autres médicaments susceptibles d'exercer des effets néphrotoxiques guideront par la suite la fréquence à laquelle les évaluations supplémentaires seront effectuées.

La prise en charge des infections par le VIH exige souvent de trouver l'équilibre entre les risques et les bienfaits des traitements. Il est certes important de tenir compte de l'altération de la fonction rénale, mais cette complication ne peut être prise en considération isolément, la maîtrise de la virémie restant au sommet des priorités. On ne saurait minimiser le risque de néphrotoxicité de certains médicaments, surtout chez les patients jeunes, les patients indemnes d'autres facteurs de risque majeurs d'atteinte rénale et les patients de race noire. Cela dit, quand il s'agit de prescrire des IP à une population vieillissante, ce serait faire preuve de prudence que d'opter pour un agent assorti d'un risque relatif faible compte tenu des autres problèmes cliniques.

Conclusion

Résumé

Les risques de dysfonctionnement de divers organes lié au vieillissement font l'objet d'une attention redoublée maintenant que la population de patients infectés par le VIH du Canada et de bien d'autres pays industrialisés prend de l'âge. Les observations selon lesquelles les maladies liées au vieillissement apparaissent plus tôt dans la vie des porteurs du VIH font planer une nouvelle menace sur les efforts visant à offrir à ces patients une espérance de vie normale. La néphropathie est un processus insidieux dont les symptômes n'apparaissent bien souvent qu'une fois que le dysfonctionnement est déjà relativement avancé. De nombreux facteurs interviennent dans le risque de néphropathie, mais il semble que certains IP en particulier risquent davantage de provoquer ou d'exacerber une altération de la fonction rénale. Il est important de prendre conscience du risque relatif de ces agents chez les patients que d'autres facteurs, ou simplement l'âge, rendent plus vulnérables aux néphropathies.

Résumé

Points à retenir

Les néphropathies, qui sont fonction de l'âge chez les sujets séronégatifs à l'égard du VIH, semblent apparaître plus tôt dans la vie des porteurs de ce virus, un phénomène qui est probablement imputable aux lésions provoquées par le VIH dans les reins, au vieillissement accéléré et généralisé de tous les organes et aux effets néphrotoxiques propres aux traitements antirétroviraux.

Si aucun autre objectif de la prise en charge des porteurs du VIH ne l'emporte sur la suppression du virus, il n'en demeure pas moins que les stratégies axées sur la réduction du risque d'apparition de processus pathologiques potentiellement mortels, y compris l'affaiblissement de la fonction rénale, prennent de plus en plus d'importance chez les sujets vieillissants. Les IP étant intégrés à des schémas thérapeutiques visant l'épargne des INTI et utilisés expressément pour réduire le risque d'atteinte rénale, le choix du IP aurait apparemment son importance dans l'optimalisation du rapport entre les risques et les bienfaits de tels traitements.

Questions

Foire aux questions sur les recommandations relatives à la pratique clinique

Le phénomène du vieillissement accéléré des porteurs du VIH est venu compliquer la prise en charge des patients dont l'infection par ce virus est autrement bien maîtrisée. Les cliniciens doivent tenir compte des effets des traitements antirétroviraux sur divers systèmes, appareils et organes tels que l'appareil cardiovasculaire, le foie, le squelette, le système nerveux central et les reins. Or le risque de néphrotoxicité des IP est un des problèmes cliniques qui commence à se préciser. C'est pourquoi nous avons demandé au Dr Joss de Wet, MBChB, CCMF, professeur adjoint d'enseignement clinique au Département de médecine familiale et de médecine communautaire de l'Université de la Colombie-Britannique, de préparer des questions portant sur les aspects les plus importants de la prise en charge des porteurs du VIH pour que nous puissions les poser aux experts que nous avions invités.1. Are there published guidelines that outline the types and intervals for monitoring renal function in patients with HIV and, if so, is there good consensus among experts about these guidelines particularly in regard to how they apply to patients with increased risk of renal disease?

1. Est-ce que des lignes directrices ont été publiées sur la surveillance de la fonction rénale et sur la fréquence à laquelle elle doit être effectuée chez les porteurs du VIH? Dans l'affirmative, font-elles relativement l'unanimité parmi les experts, notamment en ce qui concerne leur application chez les patients qui sont particulièrement exposés aux néphropathies?

Aucune agence gouvernementale n'a publié de lignes directrices factuelles. La European AIDS Clinical Society (EACS) a cependant émis des lignes directrices sur les maladies concomitantes non infectieuses, qui comprend une section sur le diagnostic, la prévention et le traitement des néphropathies (http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/ stories/EACS-Pdf/2_non_infectious_co_morbidities_in_hiv.pdf, au moment de mettre sous presse). Les cliniciens peuvent également s'inspirer des rapports d'experts, comme celui qui a été publié récemment par J. Phair et ses collègues (Curr Opin HIV AIDS, vol. 6, n° 4, 2011, p. 285-289). En général, les examens effectués chez un porteur du VIH nouvellement diagnostiqué devraient comprendre la même série d'examens et d'analyses que celle qui serait normalement réalisée pour un bilan de santé approfondi. Pour ce qui est des reins, ce bilan reposerait donc sur des épreuves fonctionnelles rénales. Même si certains avanceront que l'évaluation de la protéinurie peut suffire chez les porteurs du VIH âgés de moins de 30 ans et autrement en santé, ce serait faire preuve de prudence que d'obtenir dès le départ une estimation de la filtration glomérulaire (eGFR). En l'absence de facteurs de risque de dysfonctionnement rénal, cette détermination peut être effectuée au début du traitement par des TAHA, puis répétée annuellement. En revanche, il vaut mieux évaluer plus fréquemment la fonction rénale des patients d'âge mûr infectés par le VIH, qu'ils présentent des facteurs de risque de néphropathie ou non, en déterminant leur eGFR et leur protéinurie.

2. Chez les porteurs du VIH qui montrent des signes d'un léger affaiblissement de leur fonction rénale (une protéinurie qui augmente tout doucement, par exemple), mais qui suivent un traitement antirétroviral efficace sur tous les plans, y a-t-il lieu de réagir énergiquement en changeant les médicaments de ce traitement afin d'éliminer ceux associés à une altération de la fonction rénale? Chaque cas est-il unique?

Chaque cas est effectivement unique, mais il faut avant toute autre chose chercher à expliquer pourquoi la filtration glomérulaire ralentit et pourquoi la protéinurie a augmenté afin de déterminer si cette altération de la fonction rénale est vraiment imputable au traitement antirétroviral. Pour ce faire, on procède habituellement par élimination en présument que ce sont les traitements anti-VIH qui sont responsables de l'affaiblissement de la fonction rénale en dehors de toute autre cause connue. Il n'existe pas de recette toute faite pour remplacer les agents antirétroviraux advenant que le problème sous-jacent vienne effectivement de là. Il devient particulièrement difficile d'envisager un tel remplacement chez les patients qui ont déjà fait preuve de résistance ou d'intolérance à plusieurs agents antirétroviraux, le choix étant dès lors plus restreint. Lorsqu'il est question du traitement chronique du VIH, rien n'est plus important que la maîtrise de la virémie. Dans les cas où un large éventail d'agents devraient logiquement se révéler efficaces, les signes d'une altération progressive de la fonction rénale doivent inciter les cliniciens à envisager l'utilisation d'un schéma thérapeutique d'où ils excluraient les agents risquant d'exacerber cette altération, par exemple le ténofovir et l'atazanavir. Chez les patients atteints d'une forme avancée de la maladie, l'ampleur de la détérioration de la fonction rénale ou la vitesse à laquelle elle se produit pèsera lourd dans la décision de remplacer les agents utilisés. Bien que la transplantation rénale puisse être utilisée en dernier recours, il est important de garder à l'esprit qu'il existe d'autres options pour maîtriser l'insuffisance rénale chronique au stade ultime et le VIH quand tous les antirétroviraux ont été épuisés.

3. Prenons un porteur du VIH qui entreprend un traitement contre cette infection et qui présente des facteurs de risque d'altération de sa fonction rénale, comme une hypertension ou un diabète difficile à maîtriser. Vaut-il mieux éviter les médicaments reconnus comme néphrotoxiques au sein de leur classe thérapeutique respective, comme le ténofovir, dans le cas des INTI, ou l'atazanavir, dans celui des IP, ou donner la priorité à d'autres préoccupations plus importantes et changer de médicament seulement si la fonction rénale s'affaiblit?

Il peut être justifié d'éviter d'entrée de jeu les médicaments associés à des effets néphrotoxiques chez les patients ayant une fonction rénale médiocre ou des facteurs de risque de néphropathie comme le diabète. Le risque d'altération de la fonction rénale causée par un traitement antirétroviral, quel qu'il soit, est plutôt faible, même s'il s'agit d'un traitement prolongé. Le risque à vie de néphropathie chronique chez les patients traités par le ténofovir dépend énormément de leurs facteurs de risque. Il n'en de

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